醫(yī)保支付方式改革有關(guān)情況介紹（第5期）

【編者按】黨的二十大以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院多次對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會(huì)對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報(bào)告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革落地實(shí)施，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

為深化支付方式改革、提升醫(yī)保治理效能、賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)通知，明確各地組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，常態(tài)化公開(kāi)醫(yī)保基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“亮家底”，以數(shù)據(jù)透明化、應(yīng)用精準(zhǔn)化推動(dòng)醫(yī)保治理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展雙向賦能、同頻共振。2025年各地開(kāi)展線下發(fā)布900余次。數(shù)據(jù)發(fā)布內(nèi)容不斷豐富，形式不斷創(chuàng)新，已成為連接醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的堅(jiān)實(shí)紐帶，更是新時(shí)代醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的閃亮名片。

公開(kāi)數(shù)據(jù)“亮家底”，

以對(duì)標(biāo)賦能激活內(nèi)生動(dòng)力

各地醫(yī)保部門(mén)積極推動(dòng)數(shù)據(jù)工作組建設(shè)，主動(dòng)向社會(huì)、向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)曬出醫(yī)保基金“明細(xì)賬”、醫(yī)療服務(wù)“成績(jī)單”，形成了上下聯(lián)動(dòng)、全域覆蓋的工作格局。

各地立足實(shí)際創(chuàng)新數(shù)據(jù)公開(kāi)模式，豐富公開(kāi)內(nèi)容。不少地區(qū)醫(yī)保部門(mén)積極爭(zhēng)取地方黨委、政府支持，將數(shù)據(jù)公開(kāi)作為檢驗(yàn)醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展和治理能力提升的實(shí)踐平臺(tái)。甘肅建立省、市、縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)公開(kāi)機(jī)制，主動(dòng)邀請(qǐng)相關(guān)部門(mén)參與數(shù)據(jù)發(fā)布，擴(kuò)大數(shù)據(jù)公開(kāi)影響力；福建三明每月通過(guò)微信公眾號(hào)公布基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)直達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組發(fā)布的橫向?qū)Ρ葦?shù)據(jù)，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析和精細(xì)化管理提供了精準(zhǔn)支撐，實(shí)現(xiàn)了從‘經(jīng)驗(yàn)管理’向‘?dāng)?shù)據(jù)賦能’的轉(zhuǎn)變”，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)營(yíng)辦公室負(fù)責(zé)人說(shuō)到。依托醫(yī)保公開(kāi)數(shù)據(jù)，醫(yī)院可精準(zhǔn)開(kāi)展運(yùn)營(yíng)分析，對(duì)各科室、各主診組、各病組的成本構(gòu)成進(jìn)行分析，定位耗材浪費(fèi)、藥品不合理使用等痛點(diǎn)，優(yōu)化管理策略與診療路徑，推動(dòng)醫(yī)院向“主動(dòng)對(duì)標(biāo)、精準(zhǔn)管理、提質(zhì)增效”轉(zhuǎn)變，以數(shù)據(jù)賦能高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)。

精準(zhǔn)畫(huà)像“明差距”，

以數(shù)據(jù)助力精細(xì)管理

醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制“一院一檔”精準(zhǔn)數(shù)據(jù)畫(huà)像，涵蓋宏觀基金收支與微觀診療細(xì)節(jié)，讓數(shù)據(jù)“看得懂、用得上、有實(shí)效”，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平顯著提升。遼寧部分統(tǒng)籌地區(qū)搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)“直通車(chē)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)移動(dòng)終端實(shí)時(shí)查看數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)把握運(yùn)營(yíng)狀況；安徽針對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)開(kāi)展個(gè)性化數(shù)據(jù)分析，提供定制化“體檢報(bào)告”；廣西南寧推行“一院一表”精準(zhǔn)服務(wù)，累計(jì)發(fā)放DRG付費(fèi)指標(biāo)數(shù)據(jù)上千份，有效規(guī)范診療行為。

過(guò)去醫(yī)院管理多依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)判斷，如今借助數(shù)據(jù)工作組的分析報(bào)告，能快速鎖定運(yùn)營(yíng)痛點(diǎn)，讓數(shù)據(jù)真正轉(zhuǎn)化為提質(zhì)增效的新動(dòng)能。陜西榆林某三甲醫(yī)院大葉性肺炎2024年次均費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，存在病種超支情況。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)工作組分析，治療過(guò)程中該醫(yī)院對(duì)大部分大葉性肺炎病例開(kāi)展心肌酶譜和乳酸脫氫酶檢驗(yàn)等用于心肌炎診斷的檢查項(xiàng)目，增加了醫(yī)院的成本。相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)布后，該醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范行為、控制成本，2025年下半年，該醫(yī)院大葉性肺炎病種次均費(fèi)用降幅約30%，該病種由超支轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)余。

協(xié)同共治“聚合力”，

精準(zhǔn)守護(hù)基金安全

醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組打破醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息壁壘，構(gòu)建“醫(yī)保牽頭、醫(yī)院參與、協(xié)同共治”的良好格局，為醫(yī)保基金安全運(yùn)行筑牢防線。

各地工作組聚焦基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)比對(duì)分析：黑龍江大慶市定期告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控、結(jié)余超支等情況，精準(zhǔn)防范填報(bào)不規(guī)范問(wèn)題；江蘇南京打造“醫(yī)保高鐵”信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)時(shí)公告病組費(fèi)用排行、風(fēng)險(xiǎn)提示等內(nèi)容；廣西玉林重點(diǎn)監(jiān)控各DRG組運(yùn)行趨勢(shì)，及時(shí)反饋病案編碼、費(fèi)用不合理等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，推動(dòng)問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早整改；山東濟(jì)寧通過(guò)月告知、季公布機(jī)制，通報(bào)區(qū)域總額預(yù)算執(zhí)行、重點(diǎn)病組運(yùn)行等情況，有效防范基金跑冒滴漏。

信息來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局

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