指南共識 | 意識障礙康復(fù)的物理因子治療專家共識要點速覽

前 言

意識障礙（DoC）是腦損傷后患者面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。面對這一難題，康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷探索新的治療路徑。由依瑞德集團參與的國家科技部重點研發(fā)計劃(2022YFC3601200)項目組牽頭制定的《意識障礙康復(fù)的物理因子治療專家共識》正式發(fā)布，共識聚焦于物理因子治療促進意識障礙康復(fù)，為臨床醫(yī)生提供了系統(tǒng)、科學(xué)的指導(dǎo)方案。

本文將為您深度解讀這份共識的核心內(nèi)容，探索無創(chuàng)物理因子治療在促醒康復(fù)中的潛力。

一

共識背景與制定方法

該共識由國家科技部重點研發(fā)計劃項目組牽頭，組織多學(xué)科專家團隊。通過系統(tǒng)檢索臨床研究數(shù)據(jù)、評價證據(jù)質(zhì)量，并結(jié)合臨床經(jīng)驗交流后制定。共識檢索了多個主流數(shù)據(jù)庫，納入55篇相關(guān)文獻，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)質(zhì)量進行了嚴格分級。

二

意識障礙的精準(zhǔn)分型

意識由“意識水平”和“意識內(nèi)容”兩部分組成，依賴于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和大腦皮層的完整性。

根據(jù)認知與運動功能兩個維度，共識將DoC主要分為以下幾類：

無反應(yīng)覺醒綜合征（UWS/VS）?：患者有覺醒但無意識內(nèi)容，僅存反射動作。

微小意識狀態(tài)（MCS）?：患者表現(xiàn)出不穩(wěn)定的意識內(nèi)容征象，如視物追蹤或遵囑動作。

認知運動分離（CMD）?：臨床表現(xiàn)可能似昏迷，但任務(wù)態(tài)fMRI或EEG顯示患者具備認知能力。

脫離微小意識狀態(tài)（EMCS）?：患者能進行功能性溝通或使用物品，但仍可能存在認知障礙。

這一分型體系強調(diào)了多維評價的重要性，尤其是神經(jīng)影像技術(shù)在發(fā)現(xiàn)“隱匿意識”中的關(guān)鍵作用。

圖1 運動功能、認知功能兩個維度與 DoC分型的關(guān)系[4]。

注：VS：植物狀態(tài)；UWS：無反應(yīng)覺醒狀態(tài)；MCS：微小意識

狀態(tài)；EMCS：脫離微小意識狀態(tài)

三

物理因子治療的三類核心手段

共識詳細闡述了三類物理因子治療技術(shù)，覆蓋了從中樞到外周再到感官的全方位干預(yù)。

1. 中樞刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)：這是一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、皮層興奮性、腦代謝、腦功能連接和腦血流來促進恢復(fù)。

共識指出，高頻rTMS作用于左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（DLPFC）可改善DoC患者行為學(xué)評分(推薦強度 B/2a)，且刺激靶點多與前額葉和額頂葉網(wǎng)絡(luò)相關(guān)。

圖2 經(jīng)顱磁刺激儀

經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)：利用低強度直流電(0.5~2.0mA)調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動，主要通過閾下調(diào)制神經(jīng)元膜電位發(fā)揮作用。

研究表明，tDCS陽極作用于左側(cè)DLPFC或雙側(cè)初級運動皮質(zhì)（M1）可能改善MCS患者的意識水平(推薦強度B/2b)，其改善可能與注意力資源分配的優(yōu)化有關(guān)。

另外有研究表明，高精度經(jīng)顱直流電（HD-tDCS）作用于楔前葉可促進MCS患者的意識恢復(fù)(推薦強度 B/2b)。

圖3 經(jīng)顱直流電刺激儀

經(jīng)顱超聲療法：作為一項潛力技術(shù)，低強度經(jīng)顱超聲通過改善腦循環(huán)和提高代謝水平調(diào)節(jié)腦功能。

共識提到，聚焦于丘腦的超聲刺激可能上調(diào)皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)通路的興奮性，從而改善意識狀態(tài)(推薦強度 C/4)。

圖4 經(jīng)顱聚焦超聲刺激儀

2. 外周神經(jīng)電刺激

正中神經(jīng)電刺激：該技術(shù)通過激活腦干（正中神經(jīng)→脊神經(jīng)→頸段脊髓→腦干→丘腦→皮層）上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ARAS）促進意識恢復(fù)。它可能通過增加腦血流量和調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮作用，具有便攜、經(jīng)濟、安全的優(yōu)點。共識建議將其作為昏迷或DoC早期患者促醒的輔助手段(推薦強度 B/3a)。

迷走神經(jīng)刺激：經(jīng)皮耳廓迷走神經(jīng)刺激（taVNS)是是目前臨床上常用的非侵入性方法。其促醒機制可能涉及激活A(yù)RAS、重建皮質(zhì)環(huán)路以及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動等。現(xiàn)有研究提示taVNS可能改善腦功能連接，提升行為學(xué)評分(推薦強度 B/3a)。

三叉神經(jīng)刺激：該技術(shù)可能通過擴張腦血管、調(diào)節(jié)腦代謝和神經(jīng)傳遞、減少炎癥反應(yīng)來產(chǎn)生效應(yīng)。多模態(tài)聲電TNS被報道可有效改善患者的改良昏迷恢復(fù)量表評分和振蕩性腦活動(推薦強度 C/4)。

3. 感官刺激療法

音樂治療：音樂激活涉及聽覺皮層、額葉、顳葉、頂葉、小腦及邊緣系統(tǒng)的廣泛網(wǎng)絡(luò)，可能通過下丘腦-腦干自主神經(jīng)系統(tǒng)軸，影響腦網(wǎng)絡(luò)或備用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)改善意識狀態(tài)。共識指出，即便古典音樂也可能影響MCS或UWS患者，且?guī)缀鯖]有禁忌癥和不良反應(yīng)，建議納入長期康復(fù)計劃(推薦強度 C/4)。

光刺激治療：光療主要通過調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律發(fā)揮作用。穩(wěn)定的晝夜節(jié)律與DoC預(yù)后相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)明亮光刺激可改善患者的體溫節(jié)律和臨床評分。因幾乎無禁忌癥，建議納入長期康復(fù)計劃(推薦強度 C/4)。

重力刺激：通過傾斜床或站立床進行直立體位訓(xùn)練，可預(yù)防或治療并發(fā)癥并可能促進意識恢復(fù)。研究顯示被動直立時間與臨床評分改善呈正相關(guān)，且直立體位可能增加警覺度及本體感覺輸入；此外，直立訓(xùn)練還可能通過相對于臥床的豐富外界環(huán)境刺激，促進 DoC患者意識水平恢復(fù)(推薦強度 A/1a)。

四

總結(jié)與展望

物理因子治療在DoC康復(fù)中展現(xiàn)了巨大潛力。共識指出，未來治療將更加注重個性化策略，利用腦科學(xué)和神經(jīng)技術(shù)開發(fā)更精準(zhǔn)的方法，并通過智能化輔助和跨界合作不斷優(yōu)化治療方案。

盡管前景廣闊，但共識也提醒我們需正視安全性、有效性和成本效益等挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，合理選擇物理因子治療，為意識障礙患者的康復(fù)之路點亮更多希望。

撰文：吳玉蓮

審核：堯利書

編輯：馬睿琦

參考文獻：

[1] 陸蓉蓉，白玉龍，共識制定專家組。意識障礙康復(fù)的物理因子治療專家共識 [J]. 中國康復(fù)，2025,40 (06):323-331.

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