指南共識(shí) | 慢性意識(shí)障礙綜合康復(fù)與無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控促醒治療中國(guó)專家共識(shí)

前 言

在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，慢性意識(shí)障礙（pDoC）患者的促醒與功能康復(fù)一直是臨床工作的難點(diǎn)與重點(diǎn)。近期，由國(guó)內(nèi)眾多頂尖專家共同制定的《慢性意識(shí)障礙患者綜合康復(fù)和無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控促醒治療中國(guó)專家共識(shí)》正式發(fā)布，為這一領(lǐng)域的規(guī)范化診療提供了權(quán)威指導(dǎo)。本文將為您梳理共識(shí)的核心要點(diǎn)。

一

多學(xué)科協(xié)作與精準(zhǔn)評(píng)估

pDoC患者的康復(fù)絕非單一科室的任務(wù)，而是一個(gè)以康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)，融合物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、康復(fù)護(hù)士、神經(jīng)科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作過程 。

準(zhǔn)確的診斷與評(píng)估是制定一切康復(fù)策略的前提。共識(shí)強(qiáng)烈建議建立行為評(píng)估、神經(jīng)電生理評(píng)估和多模態(tài)神經(jīng)影像評(píng)估相結(jié)合的綜合評(píng)估體系,減少臨床誤診率，提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。其中，改良昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）是鑒別無反應(yīng)覺醒綜合征/植物狀態(tài)（UWS/VS）與微意識(shí)狀態(tài)（MCS）的關(guān)鍵工具，需在患者覺醒狀態(tài)下進(jìn)行至少5次評(píng)估以獲取最優(yōu)結(jié)果。同時(shí)，有條件時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用腦電（EEG）、短潛伏期誘發(fā)電位、事件相關(guān)電位(ERP)、經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖（TMS-EEG）以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、功能磁共振成像（fMRI）、近紅外腦功能成像（fNIRS）等技術(shù)聯(lián)合使用，以更精準(zhǔn)地評(píng)估意識(shí)水平并預(yù)測(cè)預(yù)后。

二

構(gòu)建系統(tǒng)化綜合康復(fù)方案

共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)pDoC患者進(jìn)行全程、全方位的康復(fù)管理，核心內(nèi)容包括：

非藥物促醒康復(fù)：除常規(guī)的視、聽、觸、嗅、味覺等多感官刺激外，制定個(gè)體化的音樂治療方案也被推薦用于促醒；排除禁忌癥后給予無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)干預(yù)。對(duì)于病程超過3個(gè)月且意識(shí)水平連續(xù)4周無變化的MCS患者，經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估后，可考慮在有條件的機(jī)構(gòu)中開展腦深部電刺激等個(gè)體化的有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療。

運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：在患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的前提下，應(yīng)盡早開展康復(fù)。對(duì)肌肉容積、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力的系統(tǒng)評(píng)估，在病情允許的條件下進(jìn)行循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，以預(yù)防肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形 。

呼吸功能康復(fù)：推薦監(jiān)測(cè)呼吸功能，評(píng)估呼吸肌狀態(tài)，開展個(gè)體化呼吸康復(fù)訓(xùn)練，包括體位訓(xùn)練（如俯臥位）、徒手訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器、膈肌電刺激等改善肺通氣，可聯(lián)合叩擊和振動(dòng)排痰促進(jìn)清除呼吸道分泌物。

吞咽功能康復(fù)：吞咽障礙易導(dǎo)致誤吸和肺炎。共識(shí)推薦進(jìn)行床旁吞咽功能行為學(xué)評(píng)估，并首選軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查進(jìn)行儀器評(píng)估。康復(fù)訓(xùn)練包括頭頸部姿勢(shì)調(diào)整、被動(dòng)口腔和咽部肌肉運(yùn)動(dòng)、口腔皮膚粘膜冷刺激與味覺刺激等，并可結(jié)合電刺激、針灸等方法進(jìn)行強(qiáng)化，以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

高壓氧治療：在患者狀態(tài)允許及生命體征被嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，推薦進(jìn)行多療程高壓氧治療。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)：在患者狀態(tài)允許情況下給予中藥、針灸、推拿等方法可作為輔助促醒手段。

專業(yè)護(hù)理：①每天評(píng)估人工氣道通暢性和氣道分泌物情況，維持氣道濕化，按需吸痰，定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保障氣道安全；②評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)并合理使用減壓工具，保持皮膚干燥和清潔，預(yù)防壓瘡和失禁性皮炎；③定期評(píng)估二便情況，按需使用導(dǎo)尿管或造口術(shù)協(xié)助排尿，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和水分?jǐn)z入。

三

規(guī)范化應(yīng)用無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控是當(dāng)前pDoC促醒康復(fù)中新興且極具潛力的方向。共識(shí)詳細(xì)規(guī)范了多種技術(shù)的臨床應(yīng)用參數(shù)：

經(jīng)顱磁刺激(TMS)：適用于原發(fā)病情穩(wěn)定、腦水腫基本吸收后的pDoC患者，建議盡早開始干預(yù)。在排除禁忌癥后推薦使用5-20Hz高頻刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）、后頂葉皮質(zhì)或運(yùn)動(dòng)區(qū)，強(qiáng)度為80%-100%靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)，每日1000-1500個(gè)脈沖，療程10-20天?？筛鶕?jù)病情恢復(fù)進(jìn)展進(jìn)行多周期治療。

經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)：適用于各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的pDoC。在排除禁忌癥后推薦陽(yáng)極刺激DLPFC、后頂葉或運(yùn)動(dòng)區(qū)，參考電極置于右側(cè)眶上，電流密度40-56μA/cm2，每次20分鐘，每天2次，療程10-20天?？舍槍?duì)病情恢復(fù)特點(diǎn)進(jìn)行多療程、多靶點(diǎn)治療。

低頻聚焦經(jīng)顱超聲刺激（LITUS)：適用于一般情況較好、病情穩(wěn)定且腦水腫基本消退的pDoC患者。推薦在除外禁忌證的前提下可作為補(bǔ)充手段聯(lián)合應(yīng)用。推薦刺激靶點(diǎn)為丘腦，脈沖重復(fù)頻率100Hz，脈沖寬0.5ms，載波頻率650 kHz，占空比5%，共刺激10次，每次持續(xù)30s，間隔30s，空間-峰值-時(shí)間-平均強(qiáng)度(Ispta)約720mW/cm2。

其他刺激技術(shù)：共識(shí)還提供了正中神經(jīng)電刺激（頻率40Hz，每日刺激3-8小時(shí)）、經(jīng)耳迷走神經(jīng)電刺激（刺激耳甲腔等部位）以及三叉神經(jīng)電刺激（刺激眶上、眶下神經(jīng)）的推薦治療參數(shù)，為臨床聯(lián)合或補(bǔ)充治療提供了選擇。

總結(jié)與展望

該共識(shí)系統(tǒng)梳理了pDoC康復(fù)的規(guī)范化路徑，強(qiáng)調(diào)在綜合管理的基礎(chǔ)上，依據(jù)個(gè)體評(píng)估結(jié)果制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整方案 。隨著神經(jīng)科學(xué)、腦影響技術(shù)與人工智能的發(fā)展，個(gè)體化精準(zhǔn)神經(jīng)調(diào)控和多模態(tài)無創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合干預(yù)將是提升促醒療效的重要研究方向。

這份凝聚國(guó)內(nèi)頂尖專家智慧的共識(shí)，為臨床工作者點(diǎn)亮了一盞明燈，有望推動(dòng)我國(guó)pDoC康復(fù)治療走向更加規(guī)范、精準(zhǔn)和高效的新階段。

作者：吳玉蓮

審核：堯利書

參考文獻(xiàn)：

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)意識(shí)障礙康復(fù)專業(yè)委員會(huì). 慢性意識(shí)障礙患者綜合康復(fù)和無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控促醒治療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2025, 31(12): 1365-1375.

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