阻塞性肺炎治療中突發哮喘，到底是「誰」惹的禍？

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一文了解藥源性哮喘

撰文丨砍樹

真實病例[1]

患者，男，58歲，因“確診右肺鱗癌1年，胸悶咳嗽加重3天”于3月1日入院，患者既往有肺大皰病史，否認高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認藥物、食物過敏。

臨床診斷：阻塞性肺炎；肺惡性腫瘤Ⅳ期，免疫治療后。予鹽酸氨溴索葡萄糖注射液60mg，每日1次靜脈滴注化痰治療，治療期間無不適癥狀。3月3日，患者仍有咳嗽、咳痰，故加大用藥量，改用鹽酸氨溴索葡萄糖注射液60mg，每12小時1次靜脈滴注。

3月4日晚，輸液后患者嚴重呼吸困難，胸悶氣急，憋喘，呼吸35次/min，口唇發紺，吸氣三凹征陽性，兩肺聽診聞及大量哮鳴音，考慮藥物過敏性哮喘發作。立即停用鹽酸氨溴索葡萄糖注射液，予吸氧、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈注射，15分鐘后癥狀好轉，無其他不適。指導患者注意休息。

什么是藥源性哮喘

無哮喘史的患者應用某些藥物引起哮喘，或支氣管哮喘患者因應用某些藥物誘發哮喘或使哮喘加劇，統稱為藥源性哮喘 [2] 。臨床上以明確的用藥史、哮喘發作、停藥并治療后緩解以及再次用藥時再發為特征。

近年來，藥源性哮喘不斷增多，雖然藥源性哮喘在某些患者的表現可能相對輕微，但也有很多致命性的個案，必須引起醫務人員及患者的高度重視。

如何診斷藥源性哮喘？

藥源性哮喘屬于藥物不良反應（adverse drug reaction，ADR）的一種，ADR是指藥物在正常用法用量情況下出現的與用藥目的無關或意外的有害反應，可以由諾氏（Naranjo’s）評估量表法判斷。諾氏評估量表法在單一ADR或藥物不良事件（adverse drug event，ADE）中的應用日趨廣泛，一些國際權威雜志，如 Clinical Therapuetics、European Journal of Clinical Pharmacology 等，都明確要求使用諾氏評估量表作為接受稿件的先決條件。

諾氏評估量表由事先設置既定分值的10個與ADR相關的醫學問題構成（表1），主要用于評價和確定藥物使用與ADR之間的因果關系，有利于確認和發現藥物不良反應，包括罕見的不良反應。

表1 ADR諾氏評估量表

根據諾氏評估量表的評價結果，可將因果關系明確劃分為確定、很可能、可能、可疑4個類別：

總分值≥9分，表明該藥物與不良反應的因果關系為肯定，即具有客觀證據及定量檢測數據證實；

總分值5-8分為很可能有關，即具有客觀證據或定量檢測結果支持；

總分值1-4分為可能有關，即屬于既不能夠被充分證實，又不能夠被完全否定的情況；

總分值≤0分為可疑，即屬于偶然的或基本無關聯的情況。

本文提及的案例中，患者最終得分為5分。根據國家藥品不良反應關聯性評價原則 [4] ，鹽酸氨溴索葡萄糖注射液使用時間與不良反應發生時間關系密切，但原發疾病病情進展因素不能排除，評價結果為可能。

盡管發生不良反應期間，患者有使用中藥制劑注射液、莫西沙星注射液、注射用矛頭蝮蛇血凝酶，且以上3種藥物說明書中均有提到可致哮喘的不良反應，但患者在發生不良反應后仍使用以上藥物且未發生其他不良反應[1]，故基本可排除以上3種藥物導致不良反應的可能性 。

患者既往 無哮喘病史，使用鹽酸氨溴索葡萄糖注射液后發生過敏性哮喘，根據不良反應評估可判定為鹽酸氨溴索葡萄糖注射液引起的藥源性哮喘，可能是患者對氨溴索過敏引發的超 敏反應。

氨溴索為溴己新在體內的活性代謝產物，是呼吸科常用的祛痰藥，可促進黏痰排出及溶解分泌物，減少咳嗽、咳痰，主要用于痰液分泌不正常及排痰功能不良的呼吸道疾病、預防術后肺部并發癥、新生兒呼吸窘迫綜合征的治療。

根據鹽酸氨溴索葡萄糖注射液說明書，成人使用的最大日劑量為90mg。但臨床超劑量使用氨溴索的情況普遍存在，氨溴索耐受性較好，偶發胃腸道反應，過敏反應不常見。

本例患者在正常劑量使用鹽酸氨溴索葡萄糖注射液時未發生不良反應，超劑量使用后發生過敏性哮喘，提示此次不良反應的發生與藥物使用劑量有一定相關性，超劑量使用氨溴索時需警惕過敏性哮喘等不良反應。

還有哪些藥物容易導致藥源性哮喘？

導致哮喘的藥物根據其作用機制，可分為4類 [3] ：

①起抗原作用的藥物 ，包括青霉素、鏈霉素、頭孢霉素（先鋒霉素）、紅霉素、四環霉素、氯霉素、新霉素、多黏菌素、灰黃霉素、呋喃妥因、利福平、哌嗪、右旋糖酐鐵、抗血清、疫苗、血漿、全血及特異致敏原制劑等；

②釋放介質的藥物 ，包括阿司匹林、嗎啡、硫噴妥鈉、噻嗪類、琥珀酰膽堿、含碘造影劑、乙酰半胱氨酸及一些噴霧劑等；

③作為介質的藥物 ，包括組胺和前列腺素。它們可作為被釋放的介質使支氣管收縮而致哮喘；

④影響自主神經受體的藥物 ，包括卡巴膽堿等擬膽堿藥、β受體阻斷劑、β受體興奮劑等。

如何防治藥源性哮喘？

1

預防

接診有哮喘病史者時，應避免使用前列腺素合成抑制劑，如非甾體抗炎藥等。阿司匹林吸入負荷試驗陽性者，禁用阿司匹林及其復方制劑。慎用青霉素類抗生素、H2受體抑制劑及曲吡那敏等。過敏體質或鼻息肉、鼻塞患者，慎用解熱鎮痛藥，以防哮喘急性發作。

合理使用抗喘藥物。對β受體激動劑不可超量使用，嚴格控制每日使用次數和單次劑量。潑尼松龍與β受體激動劑氣霧劑聯用治療所有哮喘（有生命危險的哮喘除外），效果更好，并可以減少嚴重不良反應的發生。

有哮喘病史或高度過敏體質的患者，尤其是以往有藥物過敏者，要盡量避免多種藥物混合輸注。應用抗生素類藥物，癥狀控制后要及時停藥。詳細查詢和記錄患者的藥物過敏史和可疑的致敏藥物，避免錯誤用藥。

2

治療

一般初發的藥源性哮喘，去除或停用致喘藥物，經平喘和對癥治療即可緩解[5]藥物誘發的哮喘發作和過敏體質發生的嚴重哮喘，立即停止使用所有可疑誘發哮喘的藥物，吸氧，大量糖皮質激素靜脈輸注，同時給予抗過敏、抗炎及其他對癥治療。哮喘持續狀態和昏迷患者，應送到監護病房救治，必要時進行機械通氣搶救。

參考文獻：

[1]姜忠妹,李曉云.氨溴索葡萄糖注射液致哮喘發作1例[J].中國鄉村醫藥,2022,29(13):1.

[2]李衛.淺談藥源性哮喘的致病藥物及防治[J].中華臨床內科雜志, 2004, 12(3):3.

[3]鄭加輝.藥源性支氣管哮喘67例臨床分析[J].中國藥物與臨床, 2009(010):009.

[4]國家藥品監督管理局《藥物警戒質量管理規范》2021年第65號.

[5]孫淑娟.藥源性支氣管哮喘.藥物與臨床, 中國臨床醫生. 2009，37(2)55-58

本文轉載自：醫學界呼吸頻道

責任編輯：肖瀟

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