腫瘤科醫生必看：前列腺癌治療迎來“五大變革”，別再只用老方法了！

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整理：常怡勇

近年來，前列腺癌藥物治療領域迎來了變革。從傳統的雄激素剝奪治療（ADT）單一模式，到如今新型內分泌治療、化療、靶向治療、免疫治療及放射性核素治療的多元化體系建立，患者的生存獲益得到了實質性延長[1]。然而，治療選項的增多也帶來了序貫混亂、聯合方案選擇不當、不良反應管理滯后等現實挑戰。

為幫助臨床醫生（尤其是腫瘤科和泌尿外科醫生）在繁雜的信息中厘清思路，本文結合近期發布的國內外指南和共識[1-5]，提煉出當前最值得關注的5大藥物治療前沿進展與臨床實踐要點，以期為臨床藥物治療決策提供參考。

一、基石再強化：睪酮管理目標從“達標”走向“深度降酮”

ADT是晚期前列腺癌治療的基石。長期以來，臨床普遍接受的去勢標準為血清睪酮低于50 ng/dL。近年來，新的循證醫學證據促使這一目標值發生改變。

2025版《前列腺癌睪酮管理中國專家共識》明確指出，在達到傳統去勢標準的基礎上，將睪酮進一步抑制至更低水平（即深度降酮，<20 ng/dL），可為患者帶來更佳的預后[2]。這一推薦基于多項關鍵研究：深度降酮不僅能顯著延緩去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的發生時間，還與更低的疾病特異性死亡率相關[2]。目前臨床常用的ADT藥物（促黃體生成素釋放激素激動劑及拮抗劑）均可達到深度降酮水平[2]。

臨床啟示：對于接受藥物去勢的患者，不應僅滿足于睪酮“達標（<50 ng/dL）”，而應追求“深度降酮（<20 ng/dL）”。在療效監測方面，共識建議ADT開始前檢測睪酮基線水平，開始后前6個月每月監測睪酮，病情穩定后3年內每3個月檢測1次，3年后每6個月檢測1次。若條件允許，可采用分步檢測法（免疫法初篩+質譜法復核）以提高對低水平睪酮檢測的準確性[2]。

二、聯合治療的“加法”與“減法”：mHSPC的藥物精準選擇

對于轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），初始治療的前6個月是決定遠期療效的關鍵窗口期[1]。目前，以ADT為基礎的聯合強化治療已成為標準，但在“雙藥聯合”與“三聯療法”的選擇上，不同指南給出了基于各自價值考量的推薦。

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雙藥聯合（ADT + ARPI）成為絕大多數人群的主流標準方案

無論是2026版中國隨訪共識，還是2025年瑞典國家指南，均將ADT聯合新型雄激素受體通路抑制劑（ARPI）（如阿比特龍、恩扎盧胺、阿帕他胺或達羅他胺）作為mHSPC的一線標準推薦[1,4]。這一方案能顯著延長總生存期（OS），適用于大多數患者。

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三聯療法（ADT+多西他賽+ARPI）：嚴格篩選高獲益人群

瑞典指南基于衛生經濟學和安全性考量，對三聯療法的使用更為嚴格，僅推薦用于經過篩選的高瘤負荷、體能狀態良好的患者[4]。國內共識雖然認可三聯療法的生存獲益，但也強調需密切監測疊加的骨髓抑制、神經病變及代謝綜合征等不良反應[1]。

表1：前列腺癌不同治療階段用藥方案對比

三、mCRPC精準診療：依托基因檢測，規避無效跨線治療

轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治療已邁入精準醫學時代。基于基因檢測結果選擇靶向藥物，是當前改善患者生存的關鍵突破口。

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PARP抑制劑的臨床應用

《前列腺癌精準藥物治療專家共識》明確建議，mCRPC患者應進行同源重組修復（HRR）基因突變檢測，尤其是乳腺癌易感基因（BRCA）1/2突變檢測[3]。PROfound研究證實，對于攜帶BRCA1/2或共濟失調毛細血管擴張突變基因（ATM）突變的患者，奧拉帕利較新型內分泌治療可顯著延長OS[3]。

瑞典指南進一步明確，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑（奧拉帕利、他拉唑帕利等）聯合ARPI可作為BRCA突變mCRPC患者的一線治療選擇[4]。

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ARPI跨線使用的限制

對于在mHSPC階段已使用過阿比特龍或恩扎盧胺的患者，進入mCRPC階段后，不推薦將阿比特龍與恩扎盧胺進行互換（跨線使用），因為療效極為有限[4]。此時應優先考慮化療（多西他賽、卡巴他賽）、PARP抑制劑（若存在BRCA1/2突變）或針對骨轉移的α粒子核素（鐳-223）治療[4]。

四、生化復發管理：影像先行，治療升級

生化復發（BCR）是前列腺癌根治性治療后常見的臨床困境。2026年西班牙德爾菲專家共識及2025年瑞典指南為此提供了清晰的決策路徑[4,5]。

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新一代影像（PSMA-PET/CT）的決策作用

對于高危BCR[如前列腺特異性抗原（PSA）倍增時間≤9個月或國際泌尿病理學會分級分組4-5級]，PSA正電子發射斷層顯像/計算機斷層掃描（PSMA-PET/CT）是明確分期、指導治療的首選手段[1,5]。傳統影像（計算機斷層掃描、骨掃描）在低PSA水平下敏感性不足，可能漏診微小轉移灶。瑞典指南特別強調，當PSA低于0.2 μg/L時，PSMA-PET/CT檢出率低，不建議常規使用[4]。

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挽救性放療仍是首選，新型內分泌治療定位明確

對于BCR且新一代影像未見遠處轉移（M0）的患者，挽救性放療是標準治療選擇[5]。目前無充分證據支持在可行挽救性放療的情況下，以單純ADT或ARPI替代放療[5]。但對于不適合局部挽救治療的高危BCR患者[符合EMBARK研究標準，即PSA-DT≤9個月且PSA≥1 ng/mL（根治術后）或≥2 ng/mL（根治性放療后）]，ADT聯合恩扎盧胺是推薦的升級方案，可顯著延長無轉移生存期（MFS）[5]。

五、全程管理：心血管風險與骨健康

隨著患者生存期延長，治療相關不良反應對生活質量的影響愈發突出。2025版瑞典指南專門增加了心血管風險評估章節，并強調所有接受ADT治療的患者，均應進行基線心血管風險評估（評估高血壓、糖尿病、既往心肌梗死史等危險因素），并在隨訪中監測血壓、血糖及血脂[4]。

臨床實踐啟示：：

• 心血管保護：對于合并顯著心血管疾病的患者，可優先考慮使用促性腺激素釋放激素拮抗劑（如地加瑞克、瑞盧戈利），以降低心血管事件風險[4]。
  

• 骨健康管理：對于接受ADT的患者，尤其是骨折高危人群，應常規補充鈣劑與維生素D，并考慮使用地舒單抗等骨保護劑，定期（如每年）復查骨密度[1]。
  

小結

前列腺癌藥物治療正處于從經驗醫學向循證與精準醫學深度融合的變革期。臨床決策的核心已不僅是“開對藥”，更是在動態疾病管理中，根據疾病階段（mHSPC、nmCRPC、mCRPC）、腫瘤分子特征（BRCA1/2、HRR狀態）、患者體能狀態及合并癥，制定個體化的強化聯合策略與避免低效跨線治療。同時，將睪酮深度管理、心血管保護及骨健康貫穿全程，方能在延長OS的同時改善患者生活質量。

參考文獻：

[1] 中華醫學會男科學分會西部前列腺外科聯盟， 西部泌尿專科護理聯盟， 前列腺癌藥物治療關鍵階段隨訪管理專家共識編寫組. 前列腺癌藥物治療關鍵階段隨訪管理專家共識（2026版）[J]. 中華男科學雜志， 2026, 32(7): 頁碼待補充.

[2] 中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專委會.前列腺癌睪酮管理中國專家共識（2025版）[J]. 中華泌尿外科雜志， 2025, 46(5): 頁碼待補充.

[3] 《前列腺癌精準藥物治療專家共識》編寫專家委員會， 河南省醫學會腫瘤精準治療分會前列腺癌分子靶向治療專家組. 前列腺癌精準藥物治療專家共識[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2026, 41(1): 153-157.

[4] Stranne J, Axen E, Bratt O, et al. The Swedish national guidelines on prostate cancer: recurrent, metastatic and castration resistant disease[J]. Scand J Urol, 2026, 61: 138-147.

[5] Lopez Campos F, Cou?ago F, Vallejo JA, et al. Expert consensus recommendations for the management of biochemical recurrence in prostate cancer: a Delphi study across clinical scenarios[J]. World J Urol, 2026, 44(1): 1-12.

責任編輯：碧瑤

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