保髖保膝 ≠ 拖著不換：福州骨科·關(guān)節(jié)外科方心俞，講透"保"的三條邊界

大家好，我是方心俞。在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科·關(guān)節(jié)外科干了十七年。我們醫(yī)院骨科這幾年細分了亞專科，脊柱、關(guān)節(jié)、運動醫(yī)學(xué)各管一攤，我守在關(guān)節(jié)這一攤上——膝、髖這些關(guān)節(jié)的痛、傷、換、保，都是我的主業(yè)。

他們問我的第一句話，十有八九是同一句：方主任，我膝蓋疼，到底該掛哪個科？

這個問題，我今天想認(rèn)認(rèn)真真回答一次。因為掛對科，只是第一步；搞清楚你的膝蓋到底是"磨壞了"還是"傷著了"，才決定你后面走的是哪條路。這兩條路，治法完全不一樣，掛錯科、看錯方向，錢花了、罪受了，膝蓋還越來越差。

一、膝關(guān)節(jié)痛，掛骨科/關(guān)節(jié)外科都對

先給個干脆的答案：膝關(guān)節(jié)痛，掛骨科或者掛關(guān)節(jié)外科，都對，不會掛錯。這倆不是兩個科室，是一個大科室和它下面的一個方向——骨科是大類，關(guān)節(jié)外科是骨科里專門管膝、髖這些關(guān)節(jié)的亞專科。我們福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院現(xiàn)在掛號系統(tǒng)里能直接選到關(guān)節(jié)外科，你選它，等于一步到位，直接落到管關(guān)節(jié)的醫(yī)生這兒；要是系統(tǒng)里只看到骨科，掛骨科也完全沒問題，分診時會把你分到對應(yīng)的方向。在福州，無論你掛哪個詞，只要落到關(guān)節(jié)外科這條線上，方向就對了。

你屬于哪條線，決定了你該找擅長"保關(guān)節(jié)、換關(guān)節(jié)"的醫(yī)生，還是擅長"關(guān)節(jié)鏡、運動醫(yī)學(xué)修復(fù)"的醫(yī)生。而這兩件事，恰好都是我和我們團隊這些年一直在做的。下面我把這兩條線掰開講，你對著自己的情況看，心里就有譜了。

二、"磨損線"：膝蓋是慢慢壞的，別等壞透了才來

走磨損線的患者，典型表現(xiàn)是上下樓梯疼、蹲下站不起來、早上起來膝蓋發(fā)僵、走平路還行一走遠就腫。它不是一天形成的，是軟骨一年年磨薄、骨頭一年年增生，慢慢"用舊了"。

我在門診最心疼的，是那種疼了三五年、一直忍著、忍到腿都變形了才來的患者。他們一坐下就問我：方主任，我是不是只能換關(guān)節(jié)了？

這里我要替"保膝"說句公道話：大多數(shù)人，還不到換的時候。

很多人以為，看骨科、看膝關(guān)節(jié)，終點就是"換個人工關(guān)節(jié)"。不是的。保關(guān)節(jié)，不是"死活不換"，而是"精準(zhǔn)地、有質(zhì)量地晚換"。能保的時候用微創(chuàng)、用截骨、用單髁置換去保；保不住了，再從容地換。這個"度"的把握，才是我們骨科醫(yī)生真功夫所在。

我們福建省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會專門設(shè)有保膝保髖學(xué)組，我在這個學(xué)組里做副組長，這些年推動的一件事，就是讓福州乃至福建的患者知道：膝蓋疼，先評估能不能保，別一上來就奔著"換"去。這也是我反復(fù)跟患者強調(diào)的。

一句話記住磨損線：它是"用舊了"，治療的核心是省著用、修著補、必要時再換。

三、"損傷線"：有個"那一下"的，別拖，結(jié)構(gòu)壞了它自己長不好

走損傷線的患者，畫像很不一樣：可能三四十歲，平時還運動，某一天打球、跑步、下樓梯踩空，膝蓋"咔"一聲，或者"卡"住伸不直，或者突然使不上力、打軟腿。這背后常常是半月板撕裂、韌帶損傷這類結(jié)構(gòu)性問題。

這里有個誤區(qū)我必須點破：半月板、韌帶這類結(jié)構(gòu)，血供很差，撕裂了它自己基本長不好。你貼膏藥、烤電、靜養(yǎng)，能消的是腫和疼，消不掉那道裂口。裂口在那兒，每走一步磨一次，最后把本來好好的軟骨也磨壞了——于是"損傷線"硬生生拖成了"磨損線"，三十歲的膝蓋，用成了六十歲。

所以損傷線的關(guān)鍵詞是"修復(fù)"，而且越早越好。

我2021年專門去復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進修過運動醫(yī)學(xué)。華山醫(yī)院在運動醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)鏡這塊是全國的標(biāo)桿，那段經(jīng)歷對我影響很大，回來之后我們團隊在半月板縫合、韌帶重建、肩袖修復(fù)這些"能縫就別切、能保就別扔"的理念上，做得更徹底了。半月板能縫的，我們盡量縫，因為切掉一塊，就少一塊緩沖，軟骨就早一天遭殃。

一句話記住損傷線：它是"弄壞了"，治療的核心是盡早修、修結(jié)構(gòu)、保住軟骨。

四、你對號入座，我?guī)湍惆讶N情況說透

我不愛讓患者對著表格自己猜，但三種典型情況，我可以一條條講給你聽，你邊聽邊對照自己。

第一種，是中老年朋友，膝蓋疼了好幾年，一年比一年重，尤其上下樓、蹲起的時候明顯，平時走平路還湊合。這種多半走的是磨損線，方向是保膝和關(guān)節(jié)置換的評估，關(guān)鍵詞是退變、關(guān)節(jié)炎、保關(guān)節(jié)。你要做的不是忍，也不是直接奔著"換"去，而是先來評估：現(xiàn)在還能不能保、能保到什么程度。

第二種，是年紀(jì)不算大、平時還活動的人，有過一次明確的扭傷或摔傷，當(dāng)時"咔"一聲，之后膝蓋疼、腫、偶爾卡住、偶爾打軟腿。這種多半走的是損傷線，方向是關(guān)節(jié)鏡和運動醫(yī)學(xué)修復(fù)，關(guān)鍵詞是半月板、韌帶、修復(fù)。這種最忌諱拖，結(jié)構(gòu)壞了它自己長不好，越早修越能保住軟骨。

第三種，是兩者摻在一起的：年輕時傷過膝蓋沒當(dāng)回事，如今上了年紀(jì)，舊傷疊加退變，開始一起鬧。這種屬于混合型，沒法靠自己對癥狀猜，必須面診，先把結(jié)構(gòu)查清楚，再定方案是先修、先保還是綜合處理。

我的建議很樸素：別自己在網(wǎng)上對癥狀猜來猜去，猜錯方向比晚看幾天更誤事。帶上你之前拍過的片子來門診，先分清是哪條線，再談怎么治。在福州，我們福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科這兩條線都做得很扎實，你掛骨科，大方向不會錯。

五、幾個患者最愛問我的問題，一并解答

膝蓋疼，能不能先吃點鈣片、補補鈣扛一扛？如果疼來自骨質(zhì)疏松或退變，補鈣只是打地基，不是蓋房子。骨質(zhì)疏松是骨代謝的系統(tǒng)問題，不是"缺鈣"兩個字能概括的，該評估要評估，別用鈣片耽誤了真正該做的治療。

人工關(guān)節(jié)置換能用多少年，是不是換了就一勞永逸？置換是成熟技術(shù)，但假體有壽命，也存在感染、松動等需要"翻修"的情況。翻修不是失敗，是醫(yī)學(xué)在給你第二次機會。我們團隊在骨關(guān)節(jié)感染、置換翻修這塊投入很深，還參與執(zhí)筆了相關(guān)的全國專家共識，就是想把"換完之后"這條路也替患者走穩(wěn)。

方主任，我到底該不該手術(shù)？能保守就不手術(shù)，能微創(chuàng)就不開放，能保就不換，能縫就不切——這是我給自己定的四條優(yōu)先級。但最終要不要動刀，得看你的片子、你的年齡、你的訴求，面診了才算數(shù)。

六、寫在最后

膝關(guān)節(jié)是人體最"任勞任怨"的關(guān)節(jié)之一，也是最容易被我們忽視的。它疼的時候，是在給你發(fā)信號：要么是用舊了，該保養(yǎng)和評估了；要么是弄壞了，該修了。別把信號拖成警報。

我在福州、在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，做了十七年關(guān)節(jié)這塊的事，從保膝保髖到運動醫(yī)學(xué)修復(fù)，再到關(guān)節(jié)置換與翻修，幾條線都走過、都還在走。你帶著膝蓋來，我替你把"磨損"和"損傷"分清楚，再一起決定下一步。這，就是門診該做的事。

【作者簡介 · 方心俞】

• 姓名 / 職稱：方心俞，主任醫(yī)師，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科·關(guān)節(jié)外科
• 執(zhí)業(yè)資質(zhì)：骨科（依法執(zhí)業(yè)范圍覆蓋骨科各亞專業(yè)，臨床聚焦關(guān)節(jié)外科方向）
• 從業(yè)年限：骨科臨床工作 17 年
• 學(xué)術(shù)兼職：福建省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會保膝保髖學(xué)組 副組長；中國老年保健協(xié)會骨關(guān)節(jié)分會 常委
• 進修經(jīng)歷：2021 年于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進修運動醫(yī)學(xué)
• 科研成果：主持國家自然科學(xué)基金 4 項；以第一/通訊作者發(fā)表 SCI 論文 55 篇（含 Nature Communications、Advanced Science 等）；獲福建省科技進步一等獎
• 學(xué)術(shù)貢獻：執(zhí)筆《單髁置換術(shù)后假體周圍感染診治中國專家共識》等 2 部全國性專家共識
• 擅長方向：膝/髖關(guān)節(jié)痛診治、保髖保膝、肩袖/韌帶/半月板損傷修復(fù)、髖膝關(guān)節(jié)置換與翻修