吃了這種藥，牙醫(yī)為何不讓拔牙？原因在這

隨著老齡化加劇、腫瘤靶向治療普及，大量骨質(zhì)疏松、腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者長期服用護(hù)骨、抗腫瘤藥物。

不少人不知道的是，這類藥物會大幅削弱頜骨愈合能力，一旦進(jìn)行拔牙、種植牙等口腔手術(shù)，可能誘發(fā)骨頭長期暴露、潰爛壞死，即藥物相關(guān)頜骨壞死。該病發(fā)病率雖然不高，但病程頑固、治療棘手，是口腔、骨科、腫瘤科共同面對的“敵人”。

用藥人群盡量規(guī)避有創(chuàng)骨手術(shù)

頜骨是全身骨代謝最活躍的部位，牙槽骨持續(xù)更新、血運豐富，也是唯一易發(fā)生藥物性骨壞死的骨骼。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)四類機(jī)制會破壞頜骨自愈能力，包括破骨細(xì)胞功能停滯、創(chuàng)面血管無法新生、口腔細(xì)菌持續(xù)侵襲、聯(lián)用兩類高危藥物時出現(xiàn)骨吸收及血管再生同步受阻等。

藥物相關(guān)頜骨壞死的高發(fā)人群清晰分為兩大群體，也是日常門診最容易忽視用藥史的患者。第一類是中老年骨質(zhì)疏松人群，長期口服、注射抗骨吸收藥物延緩骨量流失；第二類是惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移患者，涵蓋乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等，常需骨保護(hù)劑、抗血管生成靶向藥控制骨破壞。

這兩類人群一旦進(jìn)行口腔手術(shù)，頜骨壞死風(fēng)險會急劇上升。當(dāng)然，并非所有牙科操作都會誘發(fā)病變。臨床統(tǒng)計顯示，約60%病例由拔牙引發(fā)，牙周手術(shù)占15%，種植牙手術(shù)占10%，而根管治療、補牙、常規(guī)洗牙等不損傷牙槽骨的操作，幾乎不會誘發(fā)頜骨壞死。這也給臨床診療劃定清晰邊界：用藥人群優(yōu)先選擇保守牙科治療，盡量規(guī)避有創(chuàng)骨手術(shù)。

誘發(fā)頜骨壞死的高危藥物分為抗骨吸收、抗血管生成兩類，作用機(jī)制不同，疊加使用風(fēng)險顯著翻倍。

抗骨吸收藥物通過抑制破骨細(xì)胞減少骨骼破壞，骨質(zhì)疏松、腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者均廣泛使用。藥物使用時長、給藥方式直接決定風(fēng)險：靜脈用藥風(fēng)險遠(yuǎn)高于口服，用藥越久、劑量越大，發(fā)病概率越高。抗血管生成靶向藥多用于晚期實體瘤，阻斷病灶新生血管。這類藥物會切斷口腔創(chuàng)面血供，軟組織無法覆蓋骨面，微小創(chuàng)傷也難以愈合。

多學(xué)科協(xié)作是降低風(fēng)險的核心

想要平衡口腔治療需求與頜骨壞死風(fēng)險，不能只靠口腔科醫(yī)生單打獨斗，必須建立口腔、內(nèi)分泌、骨科、腫瘤科多學(xué)科協(xié)作體系。

評估包含三大核心維度——

首先，完整梳理用藥史：就診時患者需精準(zhǔn)告知藥品名稱、用藥目的、給藥途徑、持續(xù)時長，不能籠統(tǒng)地說“打骨針”“吃補鈣藥”。腫瘤患者用藥劑量更高、常聯(lián)合放化療，整體風(fēng)險遠(yuǎn)高于骨質(zhì)疏松人群。

其次，全面評估全身基礎(chǔ)狀態(tài)：排查血糖、免疫、營養(yǎng)水平等，化療、長期激素使用者傷口愈合能力大幅下降，需提前調(diào)整全身基礎(chǔ)狀況。

最后，完善口腔影像學(xué)與臨床檢查：篩查齲齒、牙周炎、殘根、根尖炎癥等感染病灶，提前清除所有潛在口腔感染源，從源頭降低術(shù)后感染誘發(fā)壞死的概率。

根據(jù)患者是否已啟動高危藥物治療，醫(yī)生會分階段規(guī)劃牙科手術(shù)，臨床有差異化安全診療方案。

對于尚未開始用藥者，最優(yōu)方案為先完成口腔預(yù)處理，洗牙、補牙、拔除無保留價值殘根、處理重度牙周病，全部創(chuàng)口軟組織愈合2至4周后，再啟動骨保護(hù)、靶向藥物治療，可直接降低超50%發(fā)病風(fēng)險。

已經(jīng)長期用藥、必須做口腔手術(shù)者，停藥方案因藥而異。口服雙膦酸鹽可暫停3至6個月；靜脈雙膦酸鹽由于半衰期極長，不建議隨意停藥；地舒單抗停藥3至4個月后血藥濃度明顯下降，骨代謝可部分恢復(fù)，手術(shù)安全性提升。

要提醒的是，是否停藥、停藥時長，必須由開具藥物的腫瘤科、內(nèi)分泌科醫(yī)生判定，停藥決策切勿自行做主。擅自停藥可能誘發(fā)病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，危及生命。

如遇急性間隙感染、頜骨骨折等急診手術(shù)，無法等待停藥窗口期，醫(yī)生將全程采用微創(chuàng)操作，減少翻瓣、保護(hù)局部血運，術(shù)后嚴(yán)密縫合封閉骨面，延長抗生素使用周期，開展長期隨訪監(jiān)測。

術(shù)后超過4周創(chuàng)口不愈合需警惕

如果出現(xiàn)了藥物相關(guān)頜骨壞死，治療不追求一刀切，臨床采用階梯式分層方案，輕重癥對癥處理，多學(xué)科配合保障安全。

輕癥患者以保守治療為主，所有患者做好日常基礎(chǔ)護(hù)理。日常用氯己定漱口水抑菌，雙氧水定期沖洗裸露骨面，減少口腔細(xì)菌持續(xù)侵蝕；存在紅腫流膿時，遵醫(yī)囑服用抗生素，同時補充維生素改善局部血液循環(huán)；還要調(diào)控血糖、提升營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力，由腫瘤科、內(nèi)分泌科調(diào)整高危藥物，嚴(yán)禁自行停藥。

若保守護(hù)理后仍反復(fù)腫痛、炎性肉芽增多，需做微創(chuàng)清創(chuàng)。醫(yī)生僅清理松動壞死頜骨骨塊，盡量保留健康骨組織，術(shù)后嚴(yán)密縫合黏膜或轉(zhuǎn)瓣覆蓋創(chuàng)面，延長抗感染療程，定期復(fù)診觀察恢復(fù)情況。

針對大面積死骨、皮膚瘺管甚至頜骨骨折的重癥患者，需開展外科手術(shù)，切除病變骨段，必要時移植骨組織修復(fù)缺損。高壓氧可作為輔助手段，提升頜骨血氧，幫助創(chuàng)面愈合。

藥物相關(guān)頜骨壞死有明確早期預(yù)警表現(xiàn)，術(shù)后超過4周創(chuàng)口不愈合、牙齦反復(fù)腫痛、口腔內(nèi)可見黃白色裸露死骨、持續(xù)性口臭流膿，均需立刻復(fù)診。

日常防控核心原則清晰：用藥前完成全面口腔預(yù)檢；用藥期間優(yōu)先做好補牙、根管、活動義齒等保守治療，盡量避開拔牙、種植；確需有創(chuàng)手術(shù)，嚴(yán)格遵循多學(xué)科醫(yī)生制定的個體化方案；長期維護(hù)口腔衛(wèi)生，每半年定期口腔復(fù)查，減少局部慢性炎癥。

（作者分別為復(fù)旦大學(xué)附屬上海市口腔醫(yī)院專家專病中心醫(yī)生，專家專病中心主任）