「學思平治」李玲：“按病種付費”，合理規(guī)范使用醫(yī)保基金

李玲：“按病種付費”，合理規(guī)范使用醫(yī)保基金

學思平治

國家醫(yī)保局自2019年起，推行“按病種付費”支付方式改革，如今這項改革在持續(xù)進行中，按病種付費已覆蓋所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。“按病種付費”和此前的“按項目付費”有何不同？“按病種付費”如何做到醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)同一致相向而行？

2026年，國家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費3.0版分組方案。實現(xiàn)醫(yī)保基金高效使用、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與患者獲得感提升的多重目標，還需如何發(fā)力？

“按病種付費”：合理規(guī)范使用醫(yī)保基金

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。國家醫(yī)保局自2019年起，推行“按病種付費”支付方式改革，也就是醫(yī)保部門把病情相似、治療方式差不多的住院病例歸成一組，通過歷史數(shù)據(jù)測算出統(tǒng)一的費用標準，“打包”支付給醫(yī)院，其目的是合理規(guī)范使用醫(yī)保基金。國家醫(yī)保局于2019年、2024年先后發(fā)布了兩版按病種付費方案。

“醫(yī)保患者住院不超過15天”是真的嗎？

按病種付費改的不是患者的醫(yī)保待遇，而是醫(yī)保基金與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，將過去的“按項目付費”改為“按病種付費”，從“為過程買單”變成“為結(jié)果買單”。然而在推行過程中，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)保患者年底住院難、重癥患者分解住院等現(xiàn)象，還有些醫(yī)院規(guī)定“單次住院不超過15天”。為什么會出現(xiàn)這些現(xiàn)象？有什么解決辦法嗎？

自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”，病情相似的同一組住院病例，不管醫(yī)院花了多少錢，醫(yī)保都按同一個標準“打包給錢”。醫(yī)院從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查與用藥。但是專家指出，如果醫(yī)保部門和醫(yī)療機構沒有建立協(xié)同機制，就可能出現(xiàn)醫(yī)院為控制成本，推諉病情復雜、費用超標的患者，或者是減少必要的醫(yī)療服務，以及分解住院，讓患者出院再入院的問題發(fā)生。近年來，個別醫(yī)院還出現(xiàn)以“單次住院不超過15天”“醫(yī)保額度快用完了”等理由要求患者出院。

北京大學健康發(fā)展研究中心主任李玲：病人前面檢查做手術，每天對醫(yī)院來說它是能創(chuàng)收的，后面慢慢康復的過程，對醫(yī)院來說占床位，實際上就沒有多少收益，還有對醫(yī)院有個考核，就是平均住院的天數(shù)。

專家介紹，平均住院日是公立醫(yī)院績效考核體系中的一項重要指標，它體現(xiàn)了醫(yī)院精細化管理能力。平均住院日和按病種付費都指的是“均值”，患者住院時間有長有短，但是一些醫(yī)院簡單地將“均值”變?yōu)槊總€病人單次住院的“限額”，導致部分疑難重癥患者治療不足。

專家建議，在城市三級醫(yī)院治療后，病情平穩(wěn)、但需要長期康復的患者，可以通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院或?qū)ｉT的康復醫(yī)院接受康復治療，以加快病床周轉(zhuǎn)率，讓更多患者能夠住上院接受治療。國家醫(yī)保局表示，從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”，強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，一經(jīng)查實，國家醫(yī)保局將予以嚴肅處理。

【 李玲：長安街讀書會成員、北京大學健康發(fā)展研究中心主任 】

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責編： 邱詩懿 ；初審： 許雪靖 ；復審：李雨凡、程子茜

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