醫院賬戶趴著幾百萬“飛刀費”沒人敢動，新規“飛刀”走公賬，好分錢嗎？

“飛刀9成以上都是私下的。” 南方一家三甲醫院醫務科工作人員王鑫提到“飛刀”現狀時，給出了這樣一個數字。

“醫生出去做10臺手術，報備個2臺。” 這是醫院和醫生之間心照不宣的默契。

“錢打到醫院賬上，什么時候能領走，要打個問號。” 醫院賬上趴著的幾百萬元飛刀費，至今無人敢動。

這些對話的時間點，發生在國家衛健委半個月前發布修訂的那份《醫師外出會診管理暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》）之后。這項已施行21年的行業規章迎來首次實質性修訂，至今仍在醫生群體里發酵。

此次修訂的核心變化，直指過去21年里行業長期存在的灰色地帶——過去，絕大多數“飛刀費”由患者直接支付給醫生個人。新規要求，會診費用必須通過“公對公”方式結算：由邀請醫療機構支付給會診醫師所在的醫療機構，再由后者按制度分配給醫生，醫生取得報酬后依法納稅。

“私下結賬、私下飛刀”被再度明確叫停。

或許很多人忘了，“公對公”邀請和“公對公”付款不是新要求——2005年的舊版《暫行規定》就已寫明，會診費用應當統一支付給會診醫療機構，不得支付給醫生本人。

但在過去21年里，醫院和醫生達成了一種默契：醫生不報備、醫院不審批、出了糾紛醫生“自己擦干凈”。這項規定幾乎形同虛設。

這一次“公對公飛刀”是否會嚴格落地？醫生還能“飛”嗎？成了醫生最關心的問題。

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“報2做10”的灰色默契

王鑫所在的醫院，是某個外科領域的國內翹楚，床位常年排隊，手術量在當地斷崖式領先。這家醫院，或許也是觀察“公對公飛刀”落地的一塊試驗田。

“9成的‘飛刀’都是私下的，很少有醫生向我們醫務科報備。”王鑫說。

至于報備的那部分，是醫院在幾年前開展的一次專項整治發揮了作用——醫院的方法很直接：管理部門在網上搜索其他醫院的宣傳內容，查看有沒有本院知名醫生的出診信息。一些沒有報備就去“飛刀”的醫生因此暴露，醫院開始約談。一番敲山震虎后，醫生外出“飛刀”大多會向醫務科報備。

不過有意思的是，報備是報備了，但經常“報2做10”。

“去‘飛刀’的醫生出去做10臺手術，跟醫院最多報備2臺。”王鑫說，“剩下的8臺，醫生不說，我們醫務科沒辦法，也不會主動去核實。”

日子就這么過著，醫院和醫生在飛刀這件事達成了一種心照不宣的默契。

至于報備過的那2臺，報酬會通過“公對公”方式由醫院代為收取。“這樣下來，至少流程合規了，但醫生什么時候能把報酬拿到手里，要打個問號。”王鑫說。

由于缺乏執行細則，醫院不知道該以什么名目、按什么比例把錢發給醫生。索性不發。幾年積累下來，即使報備的飛刀數量不多，醫院賬戶上也趴了幾百萬元。

醫生們也不催，更不鬧——“沒有人愿意當出頭鳥”，默認將這筆錢當作向合規繳納的“投名狀”。默契就這樣繼續著。

其實，“公對公”的要求并非新規。 早在2005年，《醫師外出會診管理暫行規定》就已明確：會診費應統一支付給會診醫療機構，不得支付給醫師本人；邀請方也需向會診方發出書面邀請函。

只是21年來，落地情況并不理想。

此次修訂之所以引發關注，正是因為新規在舊版基礎上往前邁了一步：不再只提“不得支付給個人”，而是明確要求醫院應當建立費用分配制度，醫生享有獲取報酬的權利，法定節假日會診還應當適當提高標準。

但關鍵問題依然懸而未決：不同術式、不同級別醫生如何定價？醫院和醫生的分配比例是多少？醫院以什么名目把錢發到醫生手里？

“公對公”的方向已經明確，但從醫院賬戶里趴著的那幾百萬元來看，從“合規”到真正“落地”，中間似乎還隔著太多的細則和勇氣。

2

醫生還愿意“飛”嗎？

在過去的21年間，醫院和醫生就飛刀有一種默契：醫生不報備、醫院不審批、出了糾紛醫生“自己擦干凈”。一旦“公對公”邀請和付款落地，平衡被打破，建立在默契和約定俗成基礎上的飛刀行為，可能也將迎來巨大改變。

患者最擔心的問題很直接：醫生還愿意出來“飛”嗎？

“飛”一次，值多少錢？

根據手術復雜程度和專家級別不同，目前由市場自發形成的飛刀價格大多在幾千元至幾萬元不等。但共識是，這些報酬要遠遠高于醫生在本院開展同類手術的收入。

華北一家省級三甲醫院的外科醫生李非，偶爾會從北京邀請知名專家來院飛刀。他所在的科室，一年要做一千大幾百臺手術，但外請專家的只有十幾臺，“百分之一不到”。

“我們不會主動跟病人推薦飛刀，”李非說，“絕大部分手術我們自己都能做。只有本院的親戚朋友，或者患者明確要求，我們才會請。說白了，請飛刀是砸自己飯碗的，我們這級醫院還是要以自己發展為主。”

價格是約定俗成的。李非介紹，一般手術10000元，較大的20000元。飛刀專家的費用由患者交給本院醫生，本院醫生再原封不動轉給飛刀醫生。“我們本院醫生從來不從中拿一分錢，純屬幫忙。”最多是專家周末來做完手術，患者給醫生一起訂個午飯。但李非也聽說有醫院會在其中直接抽成。

但專家愿意來，不全是因為錢。

“他老家在我們這里，后來在北京工作，和全省學科圈子里的人都熟。”李非說，“人家技術確實擺在那，加上關系好，來一趟也方便。”這種熟人網絡和同鄉情誼，是飛刀價格之外另一條隱形的紐帶。

即便如此，一萬到兩萬的價格，依然和院內收入形成巨大落差。相同的手術，如果由本院主任操作，績效收入大約千元左右，兩者相差十倍以上。李非坦言，如果公對公后錢少了，“那就成純人情了，人家不能老賣你面子。想推辭也很容易，今天有個會過不去就推掉了。還不夠折騰的。”

飛刀的價格，是優質醫療資源稀缺性最真實的市場反饋。醫生十余年的學習成本、犧牲陪伴家人的休息時間、跨城奔波的勞碌，都被折算進來。而當飛刀走向陽光時，如何在合規與真實需求之間找到平衡點，是無法回避的難題。

“將飛刀價格規范起來肯定是好事，但如果定價過低，肯定會影響積極性。”李非說，“甚至可能出現‘公對公’付一部分后，患者私下再給一份。”

針對飛刀的定價規則，從國家到地方都在摸索。

今年初，國家醫保局還發文明確，飛刀可按“上門服務費+會診費（院外）”的方式收費，上門服務費由受邀地醫療機構自主定價，會診費按就診地價格政策執行。但醫療機構自主定價，意味著區域差異可能很大——北上廣的特需掛號費能到近千元，但在中西部地區可能差出好幾倍。

更大的難題在于，飛刀價格如果參照院內標準，將嚴重脫離市場現實。

王鑫所在醫院的優勢學科，一年在本院開展15000臺手術，加上醫生在外飛刀，總量可能翻一番，達到3~4萬臺。一名高年資教授在醫院一個月的陽光收入，也就三萬元左右。而出去飛一臺手術，市場價至少一萬元起步。“周末開兩場刀，就把在醫院一個月的績效掙出來了。”王鑫說。

“如果全面放開市場化競爭，醫生的收入會比現在高得多，”王鑫說，“但公立醫院要堅持公益性，沒辦法完全放開，也不可能完全按市場化定價。”

而另一重隱形的壓力——稅收，也是新規帶來的。此前，醫生飛刀收入大多游離于稅收監管之外。新版《暫行規定》增加了會診醫師依法納稅的內容。“醫生們聊過這個新規，大家覺得大背景是全行業的稅收規范化。”鄭晨曾在醫院工作多年，也一直在關注飛刀政策。“基于這個背景，我認為新規大概率會落地。”

稅收規范疊加定價風險，醫生的實際到手收入可能進一步縮水。與此同時，醫院的態度也可能發生逆轉。

過去醫院對飛刀的態度是默許——只要你別出現事故，別讓我賠錢，我不管你。但一旦要求公開透明報備，審批就意味著責任。

“醫院反而可能不予通過。”鄭晨說，“一旦知情，就有責任，對受邀方醫院沒有好處，只有風險。”醫務科審批人員也可能傾向于“多一事不如少一事”，能拖則拖、能不批則不批。王鑫說，作為醫務科，他的心態也發生了變化，“誰審批誰簽字誰負責，我大不了不審批。對我個人沒好處，潛在責任倒是一大堆。”

更隱蔽的是另一個現實：即使走公對公，私下渠道也未必能完全堵住。“需求太旺盛了。”李非說，“公對公到最后，可能會使得飛刀行為更加隱蔽。”

飛刀還有一個繞不開的問題：出了事，誰負責？

“出了糾紛，第一反應肯定是找當地醫院。當地醫院處理不好，就順著線跑到我們醫院來告狀。”王鑫說。

如果公對公落地，責任劃分可能更加復雜。邀請醫院和受邀醫院都要承擔相應責任，王鑫說，一旦把責任帶上去了，審批就會變得很嚴格——說得好聽叫嚴格，說得不好聽就是拖著不批

李非所在的醫院，做法更務實——出了事故，本院來承擔。病人找不著專家，醫院也沒法往“飛刀”專家身上推，推了人家以后再也不來了。

“醫療這個事，誰也不敢給你打包票。專家做10個里有1個出問題，剩下9個病人還是獲益的。要是把風險全賴到專家頭上，人家以后不來，這種優質醫療資源就沒了。”

為了留住資源，風險自己擔著——這是基層醫院在現實中的理性選擇。

收入的變化、稅收的規范、醫院介入審批——三重因素疊加，“飛刀”走向陽光的道路可能才剛開始。

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