利劍出鞘守“錢袋”寸步不讓筑“防線”，百色醫保基金整治交出“硬核答卷

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關千家萬戶的切身利益。今年以來，百色市堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，迅速推動深化醫保基金管理突出問題專項整治工作，堅持以“零容忍”態度向違法違規使用醫保基金行為“亮劍”，在全區范圍內率先啟動定點機構縣際交叉檢查、精神病醫院專項檢查、大病專項檢查等系列行動，創新開展“夜間突擊”式檢查機制，牢牢守住了人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

高位推動，壓實“責任鏈”

“醫保基金安全關系每一名群眾的切身利益，必須作為重點民生實事來抓！”今年年初，百色市委、市政府將深化醫保基金管理突出問題專項整治列為2026年重點民生實事任務，主要領導多次召開專題會議或政府常務會議聽取匯報、研究部署。

號角吹響，行動緊隨。及時制定整治“三項清單”、任務分解方案、黨政領導領辦包抓方案，確定該整治專項由市長親自領辦包抓。成立市紀委監委、市醫保局牽頭，衛健、公安、市場監管等9個部門為成員的“雙專班”工作組，明確市、縣、部門、定點機構“四級”責任，統籌推進全市整治工作。

“責任鏈條環環相扣，任何一個環節都不能掉鏈子。”在機制構建上，百色著力打破部門壁壘，及時建立醫保、衛健、公安、市場監管等部門協同會商機制，強化行刑銜接，深化“線索互移、案件共查、成果共享”聯動模式。專班工作組多次會商研判，并在市分管領導帶隊下深入12個縣（市、區）醫療機構調研督導，現場發現問題、現場交辦整改。一場守護醫保基金安全的攻堅戰，在百色市大地全面鋪開。

織密“天網”，深挖問題線索

守護醫保基金，發現問題是關鍵。百色市堅持“線上+線下”雙向發力，織密基金監管的“天網”。

暢通舉報渠道，讓群眾成為“監督員”。市、縣兩級向社會公布舉報電話13部、舉報郵箱13個，以“基金監管宣傳月”為契機，張貼宣傳海報2萬余份，發放宣傳折頁10萬余份，制作短視頻10個。上半年，共接收群眾舉報線索2條，已核實1條，各職能部門向紀委監委移送線索問題累計12條。

向科技要“戰斗力”。依托醫保智能審核系統和藥品追溯碼系統，百色市建立起“智能審核—預警推送—核查反饋—跟蹤問效”閉環機制，醫保智能監控事前提醒功能接入率達88.58%。重點對住院率異常偏高、費用增長過快、藥品耗材進銷存不符、非正常跨區域就醫、死亡人員待遇等5類問題開展“拉網式”篩查。上半年，累計智能審核篩查疑點數據1.16萬條，發現并整改清退15.7萬元。

自查自糾，讓機構“紅臉出汗”。上半年，百色全市316家定點醫療機構和1041家定點零售藥店全部開展自查自糾，累計自查并整改清退1037.94萬元。其中，30家精神疾病醫院自查整改清退663.96萬元。

排查出的問題，實行“一問題一編號、一線索一清單”，定期研判、分解督辦。上半年，百色累計排查發現問題7項，已分別分解到對應部門落實整改整治，如，針對發現部分精神疾病類定點醫療機構超標準收費、重復收費等問題，百色市醫保部門牽頭組織“舉一反三”現場檢查20余家，累計涉嫌違規金額2784.57萬元，并同步開展基金追回工作；部分民營精神專科醫院無指征檢查與過度檢查問題，百色衛健部門組織培訓80場覆蓋3432人次，發出監督意見書27份，行政處罰4家……一項項整改措施落地有聲。

“突擊+交叉”，讓違規行為無處遁形

“白天查與夜間查相結合，明察與暗訪相補充。”百色市的現場檢查行動，打出了一套“組合拳”。

“穿透式”檢查全面覆蓋。定點機構縣際交叉檢查、精神病醫院專項檢查、大病專項檢查、縣域內醫藥機構全覆蓋檢查、各類檢查整改“回頭看”……一系列行動密集展開。上半年，百色應檢查定點醫藥機構1357家，已現場檢查1219家，檢查率達89.83%。檢查發現重復收費、分解住院、串換項目等問題，追回醫保資金3653.83萬元，衛生健康、市場監管部門分別對500余項屬于部門職責線索核實處理。

創新”夜間突擊”檢查機制。將“四不兩直”抽查與夜間查房、病歷專項點評相結合，整治期間累計夜間突擊檢查20余家醫療機構，現場檢查發現住院病人夜間不在床200余人次。打破了“白天檢查、白天規范”的慣性思維，讓違規行為全天候無處藏身。“沒想到晚上也會來查，現在再也不敢心存僥幸了。”一家被查機構負責人坦言。這一做法在全市推行，對醫療機構形成了強有力的警示震懾效應。

“靶向化”定向核查精準發力。對違規問題突出的醫療機構，百色選擇部分醫療機構作為典型處置案例，以“以案代訓、以檢代訓”方式組織市、縣兩級醫保骨干進駐核查，對列入典型醫療機構2024年至2026年全量數據和病歷全面“體檢”。公安機關對涉嫌虛假診療套取醫保基金問題提前介入調查，行刑銜接形成強大合力。

嚴查重處，亮出“鐵手腕”

“發現一起、查處一起，絕不姑息！”這是百色市給出的鮮明態度。

今年以來，全市查處違法違規醫藥機構741家次，解除醫保協議31家，暫停醫保結算10家；全市行政立案72件，已結案45件，處罰金額232.67萬元。數字背后，是守護每一分“救命錢”的堅定決心。

堅持“一案三查”，既查騙保行為，又查相關公職人員問題，再查內部管理制度漏洞。醫保部門向公安機關移送案件2起，各職能部門向紀檢監察機關移送問題線索12條，共立案49人，留置8人，約談警示醫藥機構負責人7家。

警示教育同步跟進。召開全市醫保黨風廉政暨警示教育大會，通報典型案件，各縣（市、區）醫保干部和醫藥機構負責人接受教育。組織醫保系統干部、醫藥機構代表分別參加右江科健醫院、那坡博愛醫院等騙保案庭審現場，組織黨員干部職工到看守所開展現場警示教育。“親眼看到庭審的那一刻，才真正感受到法律的威嚴和紀律的底線。”一名參加庭審的干部深有感觸。

整治為民，群眾共享“紅利”

專項整治的最終目的，是讓群眾得實惠。

群眾負擔降下來了。專項整治有力遏制了過度醫療、亂收費等行為，規范醫療機構診療行為和住院收治流程。上半年，全市公立醫療機構次均住院費用同比下降15%，藥品、醫用耗材集采價格平均降幅分別達56%和68%，減輕群眾就醫用藥負擔4.42億元。

經辦服務更便捷了。全面推進“一窗通辦”“網上辦”“掌上辦”，醫保服務事項網上可辦率達100%以上，異地就醫直接結算率超過86%，“數據多跑路、群眾少跑腿”成為現實。

制度“籠子”越扎越緊。針對精神病醫療機構亂象，及時出臺《關于加強精神衛生醫療保障定點醫療機構協議管理有關問題的通知》，完善制度漏洞，建立監管長效機制。全市精神科醫療機構床位實際開放床位減少了1600余張，“野蠻生長”得到有效遏制。上半年，全市醫保基金總收入45.2億元，醫保基金總支出25.4億元，當期結余19.8億元，累計滾存結余107.05億元，全市基金運行安全、可持續，為群眾健康提供了堅實保障。

守護醫保基金安全，只有進行時，沒有完成時。百色市將堅持“嚴”的基調不動搖，加快推進“人工智能+日常稽核”，保持監管高壓態勢，強化部門協同聯動，堅持“查改治”一體推進，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管格局，用實際行動守好人民群眾的每一分“看病錢”“救命錢”。

作者 | 百色市醫療保障局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 符媚茹 高鵬飛

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